以案说险 ：重大疾病之终末期肾病

2018年4月，B先生在某保险公司为自己投保了一份重大疾病保险，基本保险金额10万元,约定如罹患重大疾病，将按照基本保险金额进行赔付。2021年5月9日，B先生因患慢性肾功能衰竭住院治疗，最终诊断为慢性肾功能衰竭尿毒症期，共花费3万余元，并且要长期接受血液透析治疗。出院后，B先生于2021年6月15日向保险公司提出重大疾病索赔申请。

保险公司受理后，告知B先生须在确诊后持续接受规律性血液透析90天以上，才符合终末期肾病的赔偿标准，暂时还不能理赔，要求B先生待透析满90天后持相关证明材料再到公司申请理赔。B先生对此十分不满，认为医院已经做出了明确诊断，自己现在身患重病，急需用钱，保险公司还要求等90天，就是在推卸责任，想耍赖，并先后多次向上级公司投诉，要求立即赔付重大疾病保险金。

那么，保险公司的理赔结论是否正确呢？B先生的要求合理吗？

【案例分析】  

在本案中，B先生对于合同条款当中的 “终末期肾病”的定义存在明显的误解。终末期肾病，又叫慢性肾功能衰竭尿毒症期，是一种非常严重的肾脏疾病，目前医学科技尚无法治愈。B先生的保险合同对于赔偿标准做了非常明确的约定“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”也就是说，确认是否符合重疾赔偿条件，有两个标准，一是确诊罹患了终末期肾病，二是至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，两者缺一不可。虽然B先生确诊了患慢性肾功能衰竭尿毒症期，但因为血液透析治疗尚不满90天，故暂时不能赔付重大疾病保险金。

由此可见，保险公司做出暂时不予赔付，待透析满90天后再行赔偿的决定是正确的。

【小贴士】

目前市场上的各种重大疾病保险，不论承保的疾病种类多与少，一般都将重大疾病划分为三类：一是确诊罹患，比如恶性肿瘤、急性心梗等；二是确诊后接受特定手术治疗，比如心脏搭桥、良性脑肿瘤开颅手术等；三是达到疾病状态，比如脑中风后遗症，本案中的终末期肾病等。不同的疾病，判定是否达到重大疾病的标准也不同，并不是简单的一个诊断就可以的。随着保险逐步走进寻常百姓的生活，健康保险越来越被社会大众所接受。作为普通消费者，绝大多数人都不具备专业的医学背景和医学知识，在阅读和理解相关疾病标准时可能会存在一定的困难，这是很正常的。要求客户完全了解各种疾病的定义和评定标准，也是不现实的。那么，是不是在投保重大疾病保险时就只能任凭保险公司来“随意”处理了呢？显然不是的。保险合同是确保保险双方各项权利义务的根本，由于重大疾病保险的特殊性，为了充分保障保险消费者的合法权益，防止投、被保险人对于条款内容和承保范围产生误解，保险合同中都会对承保疾病的范围、定义和评定标准做出明确约定。

我们虽然不能准确的理解或判断某一项疾病的定义和标准，但只要知道保险合同中对相关疾病的定义和标准有明确约定，确保保险公司在发生保险事故时完全按照合同约定去执行就可以了。对于保险公司的处理决定，如果有不明白或不了解的，要及时向专业人员进行咨询。严格遵照合同约定进行理赔操作，并不是“咬文嚼字”侵犯消费者权益，而是对保险合同客观公正的解读和履行，这并非是保险公司故意少赔不赔，而是保险法规赋予保险公司“善良管理者”这一合同角色所应尽的法律义务，也是在维护所有保险消费者的合法权益。

【风险提示】

保险理赔是一项严谨的民事法律行为，必须严格按照合同条款履行，但是，很多客户对于保险的功能和认知还存在着很大的局限性。保险是一种专业性很强的特殊的商品，这个属性就决定了保险领域中遇到的问题，必须从保险的专业角度去看待和解决。保险合同当中对于发生保险事故后应如何处理，采用什么样的标准，执行什么样的规范，都已经进行了详细的列明，消费者在购买保险产品前，一定要认真阅读了解相关内容，确保自己的保险权益得到充分的保障。(文/谢明)